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<div class="content_title">
    <h2>【コンサルティングをまだ受けたことがない方へ】コンサルティングを受けない理由を教えてください</h2>
</div>


<div class="content_form">
    <form action="https://maitreya.jp/p/r/BJOsPVfM" enctype="multipart/form-data" id="UserItemForm" class="myForm" method="post" accept-charset="utf-8">
        <input type="hidden" name="_method" value="POST"/>
        


        <!-- 次の項目からお選びください（複数回答可） -->
        <div class="input checkbox input_unit  required ">
            <div class="my_column my_left">
                <div class="label_frame">
                    <label for="Userfree1" class="form_input_label required">次の項目からお選びください（複数回答可）</label>
                </div>
            </div>
            <div class="my_column my_right">
                <div class="checkbox_frame">
                    <div class="checkbox_input">
                        <input name="data[User][free1][]" type="checkbox" id="Userfree1_0" class=" required" value="金額が高い" />
                    </div>
                    <div class="checkbox_label">
                        <label for="Userfree1_0">金額が高い</label>
                    </div>
                </div>
                <div class="checkbox_frame">
                    <div class="checkbox_input">
                        <input name="data[User][free1][]" type="checkbox" id="Userfree1_1" class=" required" value="相性が合うかどうか心配" />
                    </div>
                    <div class="checkbox_label">
                        <label for="Userfree1_1">相性が合うかどうか心配</label>
                    </div>
                </div>
                <div class="checkbox_frame">
                    <div class="checkbox_input">
                        <input name="data[User][free1][]" type="checkbox" id="Userfree1_2" class=" required" value="何をしてくれるかわからない" />
                    </div>
                    <div class="checkbox_label">
                        <label for="Userfree1_2">何をしてくれるかわからない</label>
                    </div>
                </div>
                <div class="checkbox_frame">
                    <div class="checkbox_input">
                        <input name="data[User][free1][]" type="checkbox" id="Userfree1_3" class=" required" value="まだコンサルをお願いするレベルではない" />
                    </div>
                    <div class="checkbox_label">
                        <label for="Userfree1_3">まだコンサルをお願いするレベルではない</label>
                    </div>
                </div>
                <div class="checkbox_frame">
                    <div class="checkbox_input">
                        <input name="data[User][free1][]" type="checkbox" id="Userfree1_4" class=" required" value="行動できるか不安" />
                    </div>
                    <div class="checkbox_label">
                        <label for="Userfree1_4">行動できるか不安</label>
                    </div>
                </div>
            </div>
        </div>


        <!-- その他（ご自由にご記入ください） -->
        <div class="input text input_unit ">
            <div class="my_column my_left">
                <div class="label_frame">
                    <label for="Userfree2" class="form_input_label">その他（ご自由にご記入ください）</label>
                </div>
            </div>
            <div class="my_column my_right">
                <div class="textarea_frame">
                <textarea name="data[User][free2]" id="Userfree2" class="form_input_input" cols="30" rows="5"></textarea>                
                </div>
            </div>
        </div>

        <!-- 職業 -->
        <div class="input text input_unit ">
            <div class="my_column my_left">
                <div class="label_frame">
                    <label for="Userfree3" class="form_input_label">職業</label>
                </div>
            </div>
            <div class="my_column my_right">
                <div class="textarea_frame">
                <textarea name="data[User][free3]" id="Userfree3" class="form_input_input" cols="30" rows="5"></textarea>                
                </div>
            </div>
        </div>
        <input name="data[User][mail]" type="hidden" id="Usermail" value="info@shoubainin.jp" />

        <!-- 画像認証 -->
                

        <!-- 確認ボタン -->
        <div class="submit form_input_submit">
            <input type="submit" value="確認する"/>
        </div>
        
        <input type="hidden" id="server_url" value="https://maitreya.jp/"/>
        
    <!-- ▼リファラ -->
    <input type="hidden" name="data[User][referer_form_url]" value="" class="UserRefererFormUrl"/>
    <input type="hidden" name="data[User][referer_url]" value="" class="UserRefererUrl"/>

    <script type="text/javascript">
//<!--
    if (document.referrer.length !=0 ){
        if (document.getElementsByClassName("UserRefererUrl"))
        {
        var user_referer_url = document.getElementsByClassName("UserRefererUrl");
        for (var i = 0; i < user_referer_url.length; i++)
        {
            user_referer_url[i].value = document.referrer;
        }
        }
        else if (document.getElementById("UserRefererUrl"))
        {
            document.getElementById("UserRefererUrl").value = document.referrer;
        }
    }


    if (document.getElementsByClassName("UserRefererFormUrl"))
    {
        var user_referer_form_url = document.getElementsByClassName("UserRefererFormUrl");
        for (var i = 0; i < user_referer_form_url.length; i++)
        {
            user_referer_form_url[i].value = location.href;
        }
    }
    else if (document.getElementById("UserRefererFormUrl"))
    {
        document.getElementById("UserRefererFormUrl").value = location.href;
    }
//-->
    </script>
    <!-- ▲リファラ -->

</form>
</div>

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